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Purinethol Purinethol PRECAUCIÓN (mercaptopurina) es un potente fármaco. No debe utilizarse a menos que un diagnóstico de leucemia linfática aguda se ha establecido de manera adecuada y el médico responsable tiene experiencia con los riesgos de Purinethol y bien informado para evaluar la respuesta a la quimioterapia. Descripción Purinethol Purinethol (mercaptopurina) fue sintetizado y desarrollado por Hitchings, Elion, y asociados en los Laboratorios Wellcome Research. La mercaptopurina, conocido químicamente como monohidrato de 1,7-dihidro-6 H purina-6-tiona, es un análogo de la adenina bases de purina e hipoxantina. Su fórmula estructural es: Purinethol está disponible en forma de tabletas para administración oral. Cada comprimido ranurado contiene 50 mg mercaptopurina y el almidón de maíz y patata ingredientes inactivos, lactosa, estearato de magnesio, y ácido esteárico. Purinethol - Mecanismo de Farmacología Clínica de Acción mercaptopurina (6-MP) compite con hipoxantina y guanina fosforribosiltransferasa para la enzima hipoxantina-guanina (HGPRTasa) y es a su vez convierte en ácido tioinosínico (TIMP). Este nucleótido intracelular inhibe varias reacciones que implican ácido inosínico (IMP), incluyendo la conversión de IMP a xantílico ácido (XMP) y la conversión de IMP a adenílico (AMP) a través de adenilosuccinato (SAMP). Además, 6-methylthioinosinate (MTIMP) está formado por la metilación de TIMP. Tanto TIMP y MTIMP se han reportado para inhibir amidotransferasa glutamina-5-fosforribosilpirofosfato, la primera enzima única para la vía de novo para la síntesis de purina ribonucleótido. Los experimentos indican que mercaptopurina radiomarcado puede ser recuperado a partir del ADN en forma de deoxythioguanosine. Algunos mercaptopurina se convierte en el nucleótido derivados de 6-tioguanina (6-TG) por las acciones secuenciales de Inosinato (IMP) deshidrogenasa y xanthylate aminasa (XMP), la conversión a ácido TIMP (TGMP) thioguanylic. Los tumores de los animales que son resistentes a la mercaptopurina menudo han perdido la capacidad de convertir a la mercaptopurina TIMP. Sin embargo, es evidente que la resistencia a la mercaptopurina puede ser adquirida por otros medios, así, en particular en las leucemias humanas. No se sabe exactamente cuál de uno cualquiera o más de los efectos bioquímicos de la mercaptopurina y sus metabolitos son directamente o predominantemente responsable de la muerte celular. Farmacocinética Los estudios clínicos han demostrado que la absorción de una dosis oral de mercaptopurina en los seres humanos es incompleta y variable, con un promedio de aproximadamente 50 de la dosis administrada. Los factores que influyen en la absorción son desconocidos. La administración intravenosa de una preparación en investigación de mercaptopurina reveló un tiempo de media plasmática desaparición de 21 minutos en los pacientes pediátricos y 47 minutos en los adultos. El volumen de distribución por lo general supera la del agua corporal total. Después de la administración oral de 35 S-6-mercaptopurina en un sujeto, un total de 46 de la dosis podría ser contabilizado en la orina (como padre de drogas y metabolitos) en las primeras 24 horas. No es insignificante entrada de mercaptopurina en el líquido cefalorraquídeo. unión a proteínas plasmáticas medias 19 del intervalo de concentración de 10 a 50 mcg / ml (una concentración única logrado por la administración intravenosa de la mercaptopurina a dosis que exceden de 5 a 10 mg / kg). Es necesaria una reducción de la dosis mercaptopurina si los pacientes están recibiendo tanto mercaptopurina y alopurinol (ver PRECAUCIONES y DOSIS Y ADMINISTRACIÓN). Metabolismo y genética Polimorfismo variabilidad en el metabolismo de la mercaptopurina es una de las principales causas de las diferencias interindividuales en la exposición sistémica al fármaco y sus metabolitos activos. activación mercaptopurina se produce a través de hipoxantina-guanina fosforribosil transferasa (HGPRT) y varias enzimas para formar 6-tioguanina (6-nucleótidos TGNs). La citotoxicidad de la mercaptopurina es debido, en parte, a la incorporación de 6-TGN en el ADN. Mercaptopurina se inactiva a través de dos vías principales. Una de ellas es la metilación del tiol, que es catalizada por la enzima polimórfica tiopurina S-metiltransferasa (TPMT), para formar el metabolito inactivo metil-6-MP. actividad TPMT es muy variable en los pacientes debido a un polimorfismo genético en el gen TPMT. Para los caucásicos y afroamericanos, aproximadamente 0.3 (1: 300) de los pacientes tienen dos alelos no funcionales (homocigotos deficientes) del gen de la TPMT y tienen poca o ninguna actividad enzimática detectable. Aproximadamente 10 de los pacientes tienen un alelo TPMT no funcional (heterocigotos) que conduce a la actividad baja o intermedia de la TPMT y 90 de los individuos tienen actividad TPMT normal con dos alelos funcionales. pacientes homocigotos deficientes (dos alelos no funcionales), si se les da dosis habituales de mercaptopurina, se acumulan concentraciones celulares excesivas de nucleótidos de tioguanina activos que les predisponen a Purinethol toxicidad (véase Advertencias y precauciones). pacientes heterocigotos con actividad baja o intermedia de la TPMT se acumulan mayores concentraciones de nucleótidos de tioguanina activos que las personas con actividad TPMT normal y son más propensos a experimentar toxicidad mercaptopurina (véase Advertencias y precauciones). TPMT genotipificación o fenotipificación (actividad TPMT glóbulos rojos) pueden identificar a los pacientes que son homocigotos deficientes o que tienen actividad baja o intermedia TPMT (ver ADVERTENCIAS. PRECAUCIONES. Pruebas de laboratorio. Dosis y administración). Otra vía de inactivación es la oxidación, que es catalizada por la xantina oxidasa (XO) y forma ácido 6-tioúrico. Xantina oxidasa es inhibida por ZYLOPRIM (alopurinol). El uso concomitante de alopurinol con mercaptopurina disminuye el catabolismo de la mercaptopurina y sus metabolitos activos que conducen a la mercaptopurina toxicidad. Por lo tanto, se requiere una reducción de la dosis de mercaptopurina si los pacientes están recibiendo tanto mercaptopurina y alopurinol (ver PRECAUCIONES y DOSIS Y ADMINISTRACIÓN). Después de la administración oral de 35 S-6-mercaptopurina, la orina contiene mercaptopurina intacta, ácido tioúrico (formado por oxidación directa por la xantina oxidasa, probablemente a través de 6-mercapto-8-hidroxipurina), y un número de tiopurinas 6-metilados. Indicaciones y uso de Purinethol Purinethol (mercaptopurina) está indicado para el tratamiento de mantenimiento del linfática aguda (linfocítica, linfoblástica) aguda como parte de un tratamiento combinado. La respuesta a este agente depende de la subclasificación particular de la leucemia linfática aguda y la edad del paciente (pediátrico o adulto). Purinethol no es eficaz para la profilaxis o el tratamiento de leucemia del sistema nervioso central. Purinethol no es eficaz en la leucemia mielógena aguda, leucemia linfática crónica, los linfomas (incluyendo la enfermedad de Hodgkins), o tumores sólidos. Contraindicaciones Purinethol no se debe utilizar en pacientes cuya enfermedad ha demostrado resistencia antes de esta droga. En animales y humanos, por lo general hay una resistencia cruzada completa entre mercaptopurina y tioguanina. Purinethol no debe utilizarse en pacientes que tienen una hipersensibilidad a la mercaptopurina o cualquier componente de la formulación. Advertencias La mercaptopurina es mutagénico en animales y seres humanos, cancerígenos en animales y pacientes puede aumentar el riesgo de neoplasia. Los casos de linfoma de células T hepatosplénico han sido reportados en pacientes tratados con mercaptopurina para la enfermedad inflamatoria intestinal. No se ha establecido la seguridad y eficacia de mercaptopurina en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal. Bone Marrow Toxicidad La toxicidad más consistente, relacionada con la dosis es supresión de la médula ósea. Esto se puede manifestar por anemia, leucopenia, trombocitopenia, o cualquier combinación de éstos. Cualquiera de estos resultados también pueden reflejar la progresión de la enfermedad subyacente. En muchos pacientes con depresión grave de los elementos formes de la sangre debido a Purinethol, la médula ósea aparece hipoplásica en la aspiración o biopsia, mientras que en otros casos puede aparecer normocelular. Los cambios cualitativos en los elementos eritroides hacia la serie megaloblástica, característicamente observados con los antagonistas del ácido fólico y algunos otros antimetabolitos, no se ven con este fármaco. infecciones que amenazan la vida y el sangrado se han observado como consecuencia de granulocitopenia y trombocitopenia inducida por mercaptopurina. Desde mercaptopurina puede tener un efecto retardado, es importante retirar la medicación temporalmente en el primer signo de una caída anormalmente grande inesperado en cualquiera de los elementos formados de la sangre, si no atribuible a otro proceso de drogas o la enfermedad. Los individuos que son homocigotos para un defecto hereditario en el gen TPMT (tiopurina-S-metiltransferasa) son extraordinariamente sensibles a los efectos mielosupresores de mercaptopurina y propenso a desarrollar una rápida supresión de la médula ósea tras el inicio del tratamiento. Las pruebas de laboratorio están disponibles, tanto genotípica y fenotípica, para determinar el estado de TPMT. sustanciales reducciones de la dosis se requieren generalmente para pacientes con deficiencia homocigota-TPMT (dos alelos no funcionales) para evitar el desarrollo de la supresión de médula ósea que amenaza la vida. Aunque los pacientes heterocigotos con actividad TPMT intermedio puede tener una mayor toxicidad mercaptopurina, esto es variable, y la mayoría de los pacientes toleran dosis normales de Purinethol. Si un paciente tiene evidencia clínica o de laboratorio de toxicidad grave, sobre todo mielosupresión, las pruebas de TPMT debe ser considerado. En pacientes que presentan mielosupresión excesiva debido a la 6-mercaptopurina, puede ser posible ajustar la dosis de mercaptopurina y administrar la dosis usual de otra quimioterapia mielosupresora como se requiere para el tratamiento (ver Dosis y administración). toxicidad en la médula ósea puede ser más profunda en los pacientes tratados con alopurinol concomitante (ver Precauciones. Interacciones de Drogas y DOSIS Y ADMINISTRACIÓN). Este problema podría ser exacerbada por la administración conjunta con fármacos que inhiben la TPMT, como la olsalazina, mesalazina o sulfasalazina. La mercaptopurina hepatotoxicidad es hepatotóxico en animales y humanos. Un pequeño número de muertes se ha informado de que puede haber sido atribuido a la necrosis hepática debida a la administración de la mercaptopurina. lesión hepática puede ocurrir con cualquier dosis, sino que parece ocurrir con más frecuencia cuando se exceden las dosis de 2,5 mg / kg / día. El patrón histológico de hepatotoxicidad mercaptopurina incluye características tanto de la necrosis y la colestasis intrahepática del parénquima celular, cualquiera de los cuales puede predominar. No está claro qué cantidad de daño hepático es debido a la toxicidad directa del medicamento y cuánto puede ser debido a una reacción de hipersensibilidad. En algunos pacientes ictericia haya desaparecido tras la retirada de la mercaptopurina y reapareció con su reintroducción. Los informes publicados han citado ampliamente variables incidencias de hepatotoxicidad sintomática. En una gran serie de pacientes con diversas enfermedades neoplásicas, mercaptopurina se administró por vía oral en dosis de 2,5 mg / kg a 5,0 mg / kg, sin evidencia de hepatotoxicidad. Se observó por los autores que no hay evidencia clínica definitiva de daño hepático podría atribuirse a la droga, a pesar de algún caso de hepatitis sérica se produjo en los pacientes que recibieron 6-MP que previamente tenía transfusiones. En los informes de las cohortes más pequeñas de pacientes adultos y pediátricos con leucemia, la incidencia de hepatotoxicidad varió de 0 a 6. En un informe aislado por Einhorn y Davidsohn, ictericia se observó con mayor frecuencia (40), especialmente cuando se superaron las dosis de 2,5 mg / kg. Por lo general, ictericia clínicamente detectable aparece temprano en el curso del tratamiento (de 1 a 2 meses). Sin embargo, la ictericia se ha informado tan pronto como 1 semana y tan tarde como 8 años después del inicio del tratamiento con mercaptopurina. La hepatotoxicidad se ha asociado en algunos casos con la anorexia, diarrea, ictericia y ascitis. se ha producido la encefalopatía hepática. Monitorización de los niveles séricos de transaminasas, fosfatasa alcalina, y los niveles de bilirrubina puede permitir la detección temprana de hepatotoxicidad. Es aconsejable controlar estas pruebas de función hepática a intervalos semanales cuando el primer comenzar la terapia y en intervalos mensuales a partir de entonces. Las pruebas de función hepática pueden ser aconsejables con mayor frecuencia en pacientes que están recibiendo mercaptopurina con otros fármacos hepatotóxicos o con enfermedad hepática preexistente conocida. El inicio de la ictericia clínica, hepatomegalia, o la anorexia con ternura en el hipocondrio derecho indicios inmediatos para retener mercaptopurina hasta que la etiología exacta puede ser identificado. Del mismo modo, ninguna evidencia de deterioro de los estudios de función hepática, hepatitis tóxica, o estasis biliar indica la inmediata interrupción de la droga y la búsqueda de una etiología de la hepatotoxicidad. La administración concomitante de mercaptopurina con otros agentes hepatotóxicos requiere un seguimiento clínico y bioquímico especialmente cuidadoso de la función hepática. La terapia de combinación que implica mercaptopurina con otros fármacos no se consideraron hepatotóxicos, no obstante, debe abordarse con precaución. La combinación de mercaptopurina con doxorubicina se informó a ser hepatotóxico en 19 de 20 pacientes sometidos a terapia de inducción para remisión de resistentes a la terapia anterior leucemia. receptores Inmunosupresión Mercaptopurina pueden manifestarse disminuyeron hipersensibilidades celulares y la disminución de rechazo de aloinjertos. La inducción de la inmunidad a los agentes infecciosos o vacunas será inferior a la normal en estos pacientes el grado de inmunosupresión dependerá de dosis de antígeno y la relación temporal con el fármaco. Este efecto inmunosupresor debe ser considerado cuidadosamente en lo que respecta a las infecciones intercurrentes y riesgo de neoplasia posteriores. Embarazo Embarazo categoría D mercaptopurina puede causar daño fetal cuando se administra a una mujer embarazada. Las mujeres que reciben mercaptopurina en el primer trimestre del embarazo tienen una mayor incidencia de aborto el riesgo de malformaciones en la descendencia sobrevive el primer trimestre la exposición no se conoce con precisión. En una serie de 28 mujeres que recibieron mercaptopurina después del primer trimestre del embarazo, 3 madres murieron sin entregar, 1 emitida a un niño nacido muerto, y 1 abortados no hubo casos de fetos anormales macroscópicamente. Puesto que tal experiencia no se puede excluir la posibilidad de daño fetal, mercaptopurina debe utilizarse durante el embarazo sólo si los beneficios justifican claramente el posible riesgo para el feto, y en particular Será necesario prestar atención al uso de mercaptopurina en el primer trimestre del embarazo. No existen estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas. Si se utiliza este fármaco durante el embarazo o si la paciente se queda embarazada mientras toma el medicamento, el paciente debe ser informada del daño potencial para el feto. Las mujeres en edad fértil deben ser advertidos para evitar quedarse embarazada. Precauciones generales El uso seguro y eficaz de Purinethol exige una estrecha vigilancia de la situación clínica del paciente y CBC. Después de la selección de un esquema de dosificación inicial, será a menudo tienen que ser modificados dependiendo de los pacientes y la respuesta de las manifestaciones de la toxicidad de la terapia. Probablemente es aconsejable comenzar con dosis menores en pacientes con función renal alterada, debido a la eliminación más lenta del fármaco y metabolitos y un mayor efecto acumulativo. Información para Pacientes Los pacientes deben ser informados de que las principales toxicidades de Purinethol se relacionan con la mielosupresión, toxicidad hepática y toxicidad gastrointestinal. Los pacientes nunca deben ser autorizados a tomar el medicamento sin supervisión médica y se debe aconsejar a consultar a su médico si experimentan fiebre, dolor de garganta, ictericia, náuseas, vómitos, signos de infección local, sangrado desde cualquier sitio, o síntomas indicativos de anemia. Las mujeres en edad fértil deben ser advertidos para evitar quedarse embarazada. Pruebas de laboratorio (véase también ADVERTENCIAS, Toxicidad de Médula Ósea) Se recomienda que la evaluación de la hemoglobina o hematocrito, recuento total de glóbulos blancos y recuento diferencial y recuento de plaquetas cuantitativa realizar semanalmente mientras el paciente está en tratamiento con Purinethol. examen de la médula ósea también puede ser útil para la evaluación del estado ósea. La decisión de aumentar, disminuir, continuar o interrumpir una dosis dada de Purinethol debe basarse en el grado de severidad y la rapidez con que se producen los cambios. En muchos casos, particularmente durante la fase de inducción de la leucemia aguda, tendrán que hacerse con más frecuencia que una vez por semana con el fin de evaluar el efecto de la terapia con recuentos sanguíneos completos. Si un paciente tiene evidencia clínica o de laboratorio de toxicidad grave de médula ósea, especialmente mielosupresión, las pruebas de TPMT debe ser considerado. Genotípica y fenotípica de las pruebas de estado TPMT están disponibles. prueba genotípica puede determinar el patrón alélico de un paciente. Actualmente, 3 alleless actividad TPMT real. Interacción con otros medicamentos Cuando el alopurinol y la mercaptopurina se administran de forma concomitante, la dosis de mercaptopurina deben reducirse a un tercio a un cuarto de la dosis habitual para evitar la toxicidad severa. Por lo general hay una resistencia cruzada completa entre mercaptopurina y tioguanina. puede ser necesario reducir cuando este agente se combina con otros fármacos cuya toxicidad primaria o secundaria es la mielosupresión La dosis de mercaptopurina. supresión de la médula mejorada se ha observado en algunos pacientes también reciben trimetoprim-sulfametoxazol. La inhibición del efecto anticoagulante de la warfarina, cuando se administra con mercaptopurina, ha sido reportado. Como no hay evidencia in vitro de que los derivados aminosalicilatos (por ejemplo, olsalazina, mesalazina o sulfasalazina) inhiben la enzima TPMT, deben administrarse con precaución a pacientes que reciben terapia concomitante mercaptopurina (ver Advertencias). Carcinogénesis, mutagénesis, deterioro de la fertilidad mercaptopurina provoca aberraciones cromosómicas en animales y humanos e induce mutaciones dominantes letales en ratones machos. En ratones, sobreviviendo hijas de mujeres que recibieron dosis bajas crónicas de mercaptopurina durante el embarazo se encontró estéril, o si quedaban embarazadas, tuvieron camadas más pequeñas y más fetos muertos en comparación con los animales control. existe potencial carcinogénico en seres humanos, pero la magnitud del riesgo es desconocido. El efecto de la mercaptopurina en la fertilidad humana es desconocida para los machos o hembras. Embarazo Embarazo categoría D Véase la sección ADVERTENCIAS. Madres lactantes: No se sabe si este medicamento se excreta en la leche humana. Debido a que muchos fármacos se excretan en la leche humana y debido al potencial de reacciones adversas graves en los lactantes de mercaptopurina, una decisión debe decidir si interrumpir la lactancia o suspender el fármaco, teniendo en cuenta la importancia del medicamento para la madre . Sección de Administración de Uso Pediátrico Ver DOSIS Y. Use los estudios clínicos geriátricos de Purinethol no incluyeron un número suficiente de sujetos de 65 años o más para determinar si responden de manera diferente a los sujetos más jóvenes. Otra experiencia clínica informada no ha identificado diferencias en las respuestas entre los pacientes ancianos y jóvenes. En general, la dosis para un paciente anciano debe ser cauteloso, que suele comenzar en el extremo inferior del rango de dosificación, lo que refleja la mayor frecuencia de disminución hepática, renal o cardíaca, y de enfermedades concomitantes u otra terapia con medicamentos. Reacciones adversas El director y los efectos tóxicos potencialmente graves de Purinethol son la toxicidad de la médula ósea y hepatotoxicidad (véase Advertencias y precauciones). Hematológica La reacción adversa más frecuente a Purinethol es la mielosupresión. La inducción de la remisión completa de la leucemia linfática aguda con frecuencia se asocia con hipoplasia de la médula. Los pacientes sin actividad de la enzima TPMT (homocigotos deficientes) son particularmente susceptibles a la toxicidad hematológica, y algunos pacientes con una actividad baja o intermedia de la enzima TPMT son más susceptibles a la toxicidad hematológica que los pacientes con la actividad de la TPMT normal (ver ADVERTENCIAS. Médula Ósea toxicidad), aunque la Este último también puede experimentar una toxicidad grave. Mantenimiento de la remisión en general, implica regímenes de múltiples fármacos cuyos agentes componente causar mielosupresión. Con frecuencia se observan anemia, leucopenia y trombocitopenia. Las dosis y también horarios se ajustan para evitar citopenias que amenazan la vida. Renal La hiperuricemia y / o hiperuricosuria puede ocurrir en pacientes que reciben Purinethol como consecuencia de la rápida lisis celular que acompaña al efecto antineoplásico. efectos adversos renales pueden ser minimizados por el aumento de la hidratación, la alcalinización de la orina, y la administración profiláctica de un inhibidor de la xantina oxidasa, tales como alopurinol. La dosis de Purinethol debe reducirse a un tercio a un cuarto de la dosis habitual si el alopurinol se administró de manera conjunta. Gastrointestinal intestinal ulceración ha sido reportado. Náuseas, vómitos y anorexia son infrecuentes durante la administración inicial, pero puede aumentar con la administración continuada. diarrea leve y síntomas similares a los bebederos se han observado ocasionalmente, pero es difícil en la actualidad para atribuirlas a la medicación. Las lesiones orales se ven raramente, y cuando se producen se asemejan aftas en lugar de ulceraciones antifolic. Varios La administración de Purinethol se ha asociado con erupciones en la piel y la hiperpigmentación. Alopecia ha sido reportado. fiebre medicamentosa se ha notificado muy raramente con Purinethol. Antes de atribuir a la fiebre Purinethol, debe hacerse todo lo posible para excluir causas más comunes de la fiebre, tales como sepsis, en pacientes con leucemia aguda. Oligospermia se ha informado. Los signos y síntomas de sobredosis sobredosis pueden ser inmediatas (anorexia, náuseas, vómitos y diarrea) o tardía (mielosupresión, disfunción hepática, y gastroenteritis). La diálisis no se puede esperar para borrar mercaptopurina. La hemodiálisis se piensa que es de utilidad marginal debido a la incorporación intracelular rápida de mercaptopurina en metabolitos activos con larga persistencia. La DL50 oral de mercaptopurina se determinó que era de 480 mg / kg en el ratón y 425 mg / kg en la rata. No se conoce un antagonista farmacológico de la mercaptopurina. El fármaco debe suspenderse inmediatamente si se produce toxicidad no deseada durante el tratamiento. Si un paciente se ve inmediatamente después de una sobredosis accidental de la droga, que puede ser útil para inducir la emesis. Purinethol Dosificación y Administración de terapia de mantenimiento Una vez que se obtiene una remisión hematológica completa, la terapia de mantenimiento se considera esencial. Las dosis de mantenimiento varía de paciente a paciente. La dosis de mantenimiento diaria habitual de Purinethol es 1.5 a 2.5 mg / kg / día en una sola dosis. Es de destacar que en los pacientes pediátricos con leucemia linfática aguda en remisión, resultados superiores se han obtenido cuando Purinethol se ha combinado con otros agentes (más frecuentemente con metotrexato) para el mantenimiento de la remisión. Purinethol rara vez se debe confiarse en ella como agente único para el mantenimiento de la remisión inducida en la leucemia aguda. Procedimientos para la manipulación y eliminación de los medicamentos contra el cáncer adecuada deben ser considerados. Una serie de pautas sobre este tema han sido publicadas. 1-8 No hay acuerdo general de que todos los procedimientos recomendados en las directrices son necesarias o apropiadas. Dosificación con alopurinol concomitante Cuando el alopurinol y la mercaptopurina se administran de forma concomitante, la dosis de mercaptopurina debe reducirse a un tercio a un cuarto de la dosis habitual para evitar la toxicidad severa. Dosis en TPMT deficientes en pacientes Los pacientes con poca o ninguna heredada tiopurina S-metiltransferasa actividad (TPMT) están en mayor riesgo de toxicidad grave Purinethol de dosis convencionales de mercaptopurina y generalmente requiere reducción de la dosis sustancial. La dosis de partida óptimo para los pacientes con deficiencia de homocigotos no se ha establecido. (Véase la farmacología. Advertencias. Y secciones precaución clínica.) La mayoría de los pacientes con deficiencia de TPMT heterocigóticos dosis recomendadas Purinethol tolerados, pero algunos requieren reducción de la dosis. Genotípica y fenotípica de las pruebas de estado TPMT están disponibles. (Ver Farmacología clínica. ADVERTENCIAS. Y las secciones de Precauciones.) Dosis de alteración renal y hepática Probablemente es aconsejable comenzar con dosis menores en pacientes con insuficiencia renal, debido a la eliminación más lenta del fármaco y metabolitos y un mayor efecto acumulativo. Se debería considerar la posibilidad de reducir la dosis en pacientes con deterioro de la función hepática. ¿Cómo se suministra Purinethol Color amarillo pálido con piel de ante, anotó comprimidos que contienen 50 mg mercaptopurina, impresa con botellas de 60 (NDC 57844-522-06). Almacenar al 15F) en un lugar seco. Referencias ONS Comité de Prácticas Clínicas. Directrices de la quimioterapia del cáncer y recomendaciones para la práctica. Pittsburgh, PA: Clínica de Oncología Society1999: 32-41. Recomendaciones para el manejo seguro de los fármacos antineoplásicos parenterales. Washington, DC: División de Seguridad Centro Clínico del Departamento de Farmacia y Servicios de asistencia Cáncer, Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos 1992. Departamento de Salud y Servicios Humanos. Servicio de Salud Pública publicación NIH 92-2621. Consejo de Asuntos Científicos de la AMA. Directrices para el manejo de los antineoplásicos parenterales. JAMA. 1985253: 1590-1591. 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